18項醫療安全核心制度
一、首診負責制度
首診負責制度是體現醫院衛生技術人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執行首診負責制，制定醫院的相關規定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執行。
凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫師必須認真負責地進行診治和搶救。
屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫師應進行認真負責的診療，并根據病情需要請專科會診。
必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。
凡急、危、重患者，首診醫師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。
因技術力量、設備條件限制本院不能診治，需要轉院的患者，首診醫師必須報告科室負責人、征得同意后方可執行，并提前與相關醫院聯系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。轉院途中，需有我院醫務人員全程護送。
二、三級醫師查房制度
為了確保三級醫師負責制的認真執行，各級臨床醫師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定三級醫師查房制度。
一、查房頻次及時限
1、科主任、副主任醫師查房 每周至少1次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫師以上人員應即時查房，并有查房記錄。
2、主治醫師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫師及有關人員參加，住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日2次。
3、住院醫師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房2次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查、化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況。參加科室值班。
二、查房基本規范
1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。
2、下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。
3、查房應嚴格掌握醫師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。
4、查房時應衣著整潔、佩戴工號卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。
5、查房時各級醫師站位應予嚴格規定。科主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于科主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與科主任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。
6、帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。
三、查房內容要求
科主任、副主任醫師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。
主治醫師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況。
住院醫師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況，修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。
三、 會診制度
對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應及時申請會診。
一、科間會診
由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。一般會診，應邀醫師應在24小時內完成，并按規定書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。院內急會診，會診醫師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內到位。
二、科內會診
由經治醫師或主治醫師提出，科主任同意并召集科內有關醫務人員參加。
三、院內多科會診
由科主任提出，經醫務科同意，確定會診時間，通知有關科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫務科應在向業務副院長匯報后，參加并主持會診。
四、院外會診
需要申請院外會診的病人，由經治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫務科同意，并與有關醫療機構聯系，確定會診時間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發有關單位，進行書面會診。院外會診的有關要求應符合衛生部2005年4月頒發的《醫師外出會診管理暫行規定》。
上述各項會診，均應由申請會診科室主任或其指定的醫務人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經過，并全程陪同，做好會診記錄。應邀會診醫師要深入了解病史、詳細體格檢查，在此基礎上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。
四、分級護理制度
應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記。
一、特級護理
（一）適用對象：
1、病情危重隨時需要進行搶救的病人；
2、各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；
3、嚴重創傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。
（二）護理要求：
1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。
2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。
3、嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。
4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和專科護理，嚴防并發癥，確保病人安全。
5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。
二、一級護理
（一）適用對象：
1、重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；
2、生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。
（二）護理要求：
1、隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
2、嚴格執行各項診療及護理常規，確保病人安全。
3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。
4、按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。
5、根據病情做好護理記錄。
三、二級護理
（一）適用對象：
1、急性癥狀消失、病情趨于穩定、生活部分自理的病人；
2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。
（二）護理要求：
1、注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征
2、按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。
3、生活上給予必要協助，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。
4、根據病情做好一般護理記錄。
四、三級護理
（一）適用對象：
各疾病康復期、生活能自理等的病人。
（二）護理要求：
1、按時巡視，按常規為病人測量生命體征。
2、按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。
3、督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。
4、做好一般護理記錄。
五、醫師交接班制度
各科在非辦公時間及節假日，須設有一線值班醫師、二線值班醫師和應診班醫師。
一、接班醫師接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病人、新入院病人、當日術后病人以及有醫療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據實記錄。
二、各科醫師在下班前應將危重病人、當日新入院病人、當日手術病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準備。
三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續性，實行“零”交接班制。
四、接班醫師應根據交班醫師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。
五、接班醫師遇有疑難問題時，應請示上級醫師。
六、因醫師轉科、輪崗、同一病人的經治住院醫師發生變更時，應在上級醫師的主持下作好交接班工作，并按規定書寫交接班記錄。
七、接班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守。
六、疑難危重病例討論制度
一、對疑難患者
1、各病區對確診困難或療效不確切的患者，應在科主任或副主任醫師指導下盡快完善各項檢查，進行病例討論。
2、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病歷及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。
3、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務科，以組織全院相關科室聯合會診，或請院外專家會診。
4、節假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。
二、對危重患者
各治療組（或病區）在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。
在每日下午下班前，主管醫師應向科主任匯報病情，及時發現診治過程中的問題，調整治療方案，并在病歷中做好記錄。
對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
七、 急危重病人搶救制度
一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫師、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫護人員要以高度的責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。
二、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。
三、參加搶救的醫護人員，必須堅守崗位，應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。
四、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、搶救效果不佳的患者應向醫務科（節假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關人員會診救治。
五、嚴格執行交接班制度和查對制度，24小時有專人負責，對病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下，醫師不得下口頭醫囑，如確因情況緊急需下達口頭醫囑時，護理人員執行時，應復誦一遍，并與醫師校對藥品后執行，事后6小時內醫師據實補記醫囑，防止發生差錯事故。
六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。
及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務，以取得家屬或代理人的理解配合。
七、搶救結束，醫護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，吸取教訓。
八、術前討論制度
術前討論由科主任或副主任醫師主持，對擬進行的危重、疑難、致殘、新開展手術及70歲以上患者進行討論。
術前討論前填寫“術前小結及審批表”，由術者簽字。
術前討論時，主管醫師應準備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關資料。在上級醫師主持下對術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施逐一進行研究討論。
各級醫師可充分發言，提出自己的意見和見解。
科主任最后指導制定、完善治療方案。
各級醫師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結果記錄在記錄本及病歷中。如術中須改變手術方式或擴大手術范圍，必須請示上級醫師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。
術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書。
九、 死亡病例討論制度
一、患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應討論。
二、死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況立即討論）在科內進行，由各病區主任或副主任醫師主持，全體醫護人員參加。
三、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業技術職稱。
四、發言記錄應包括主管醫師匯報病史及搶救經過，各級醫師發言要重點突出，應涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。
五、應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。
六、死亡病例討論，各級醫師的發言內容應分別記入病歷中的《死亡病例討論記錄》、科室的《死亡討論記錄本》。病歷中的死亡討論記錄由經治醫師書寫，簡明扼要地記錄參加討論人員的具體討論意見及主持人小結意見，主持人審閱并簽名。
十、查對制度
一、臨床科室
1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
2、執行醫囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，需經2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
二、手術室
1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2、手術前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。
三、藥房
1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。
四、輸血科
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做1次。
2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
五、檢驗科
1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。
3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否是相符。
4、檢驗后，查對目的、結果。
5、發報告時，查對科別、病房。
六、病理科
1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。
2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發報告時，查對科別、病房。
七、放射科
1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、發報告時，查對科別、病房。
八、理療科及中醫針灸科
1、進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。
3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
九、供應室
1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、發報告時，查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
各科查對要求
附件：
1、醫療活動是非常嚴肅和嚴謹的行為。自醫師開具處方得到患者應用藥物，存在諸多環節。在執行查對制度時應嚴格按各科查對要求進行認真查對。
藥師“四查十對”：
根據衛生部2007年開始執行的《處方管理辦法》規定，藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：
查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。
護士 “四查八對”：
主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。
四查：查醫囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。
八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。
輸血“三查八對”：
主要指為患者輸血時需掌握的步驟。
三查：即查血制品的有效期、血制品的質量、輸血裝置是否完好；
八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結果、血制品種類、劑量。
十一、手術安全核查制度
一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。
本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。
實施手術安全核查的內容及流程。
（一）麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。沒有進行手術部位標識的，不予麻醉。
（二）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術室醫師和麻醉醫師報告。
（三）患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
（四）三方核查人確認后分別簽名。
六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。
八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。
九、醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。
十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。
十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
十二、 手術分級管理制度
為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫師的手術分級管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照《醫院管理評價指南（試行）》的要求，制定本制度。
手術分級
手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：
四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。
三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。
二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。
一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。
二、手術醫師分級
依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。
（一）住院醫師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。
2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。
（二）主治醫師
1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。
2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。
（三）副主任醫師
1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。
2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。
（四）主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。
三、各級醫師手術權限
（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。
（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。
（三）低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。
（四）高年資主治醫師：可主持三級手術。
（五）低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。
（六）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。
（七）主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。
（八）資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。
（九）任何級別醫師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫院的外科手術執業范圍。
四、手術審批權限
手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。
常規手術
1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。
2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。
3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。
4、一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。
（二）高度風險手術
高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術（含70歲以上高齡患者的手術）。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科負責人審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫師負責簽發手術通知單。
急診手術
擬作手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或擬作手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該項手術資格的醫師主持手術。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫生已經又暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。
新技術、新項目、科研手術
1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論、由科主任填寫“術前小結及審批表”，簽署同意意見后報醫務科備案，并由醫務科負責人審批或提交業務副院長審批。
2、高風險的新技術、新項目、科研手術參照科字（2004）143號文《應用醫療新技術、新業務管理辦法》執行。
（五）其他特殊手術
1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的人員。
2、被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。
3、70歲以上的高齡病人的手術。
器官摘除手術。
可能導致毀容或致殘的。
已經或預期可能引致醫、患或司法糾紛的。
在本院發生的因手術后并發癥需再次手術的。
外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法和衛生部第42號令《醫師外出會診管理暫行規定》執行）。
外出會診手術
本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》和衛生部令第42號《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本制度規定的相應手術級別。
（八）外籍醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。
六、行政管理
1、各科室和各級醫師必須嚴格執行本制度。
2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不影響病人安全的前提下，應請示上級醫師，如有必要應報科主任及醫務科，術畢一周內補辦相關手續。
3、對違反本規范超權限手術的責任人，一經查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。
明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人權益的有力措施，各臨床科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。
附：手術分級標準（暫行）
一、外科系統
四級手術：
1、普通外科
（1）全胃切除術、胃癌擴大根治術；（2）左右半肝切除術、肝左外側葉切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治術、擴大胰頭十二指腸切除術；（4）膽道再次手術；（5）腹主動脈瘤切除、移植術；（6）帶血管胎兒胰腺移植術；（7）經胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術、血管移植術；（8）擴大全胰腺切除術；（9）甲狀腺癌頸淋巴結廓清術、甲狀旁腺切除術；（10）右心耳下腔靜脈旁路移植術；（11）腹腔內腫瘤聯合3種以上臟器切除；（12）新開展的各種手術；（13）診斷不明確的探查術。
2、心胸外科
（1）“法四'”、"法三"矯治術：（2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術；（3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術；（4）心臟多瓣膜置換及成形術；(5)冠狀動脈架橋術；（6）復雜的心內畸形矯治術及短路術；（7）主動脈瘤切除術；（8）縱膈瘤切除術；（9）新開展的各種手術；（10）診斷不明確的探查術。
神經外科
（1）經幕上、下入路各種腫瘤切除術；（2）經幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術；（3）經幕上、下入路畸形血管切除術；（4）自體（異體）腎上腺髓質或黑質腦內移植術；（5）新開展的各種手術。
4、泌尿外科
（1）腎血管手術；（2）腎移植術；（3）經皮腎鏡取石；（4）腎上腺手術；（5）新開展的各種手術；（6）診斷不明確的探查術。
5、骨傷科
（1）全關節人工關節置換術；（2）血管蒂指（趾）再造術；（3）斷肢（指、趾）再植術。
三級手術：
普通外科
（1）甲類手術以外的肝、膽、胰、脾的各種手術；（2）胃部及十二指腸手術、胃腸吻合術；（3）肝脾損傷的處理；（4）直腸切除術、回盲部切除術；（5）結腸造口術、各段結腸癌根治術；（6）甲類手術以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術；（7）乳癌根治術；（8）門靜脈高壓的各類分流術及斷流術；（9）各段腸癌根治術；（10）腹部損傷剖腹探查術。
2、心胸外科
（1）心包部分切除術；（2）房缺室缺修補術；
（3）心臟單瓣置換術、擴張分離術及成形術；（4）動脈導管未閉手術；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術；（7）胸膜切除術；（8）除甲類以外的縱膈手術；（9）氣管支氣管成形術；（10）人工心臟起搏器置入術；（11）人造血管移植術；（12）頸及胸上段食管癌切除術；（13）頸部血管瘤切除術；（14）結腸代食管術；（15）除甲類以外的胸腔探查術。
3、神經外科
（1）除甲類以外各種顱內手術；（2）椎管內外各種手術；（3）各種神經吻合術；（4）開放性顱腦損傷清除術；（5）各類顱骨手術；（6）各類經顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術；（7）經股動脈插管全腦血管造影術；（8）經顱動脈穿刺腦血管造影術。
4、泌尿外科
（1）除甲類以外的腎臟手術；（2）輸尿管手術；（3）膀胱手術；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修補、成形手術；（5）前列腺摘除術；（6）陰囊、陰莖手術。
5、骨傷科
（1）脊柱側彎矯形術；（2）嚴重創傷全身合并綜合征的處理；（3）關節融合術；（4）先天性髖脫位術；（5）截肢（指、趾）術、半月板切除術；（6）骨腫瘤切除術；（7）骨疣切除術；（8）三翼釘固定拔釘術；（9）四肢骨內固定及植骨、鋼板取出術；（10）各類關節手術；（11）開放性骨折擴創復位術；（12）皮管成形術休整。
二級手術：
普通外科
（1）肝膿腫切開引流術；（2）腸切除術；（3）腹部損傷剖腹探查術；（4）腸胃穿孔修補術；（5）腸胃造口術、吻合術；（6）大隱靜脈結扎轉流術及剔除術；（7）膽囊單純造口術；（8）乳腺單純切除術。
2、心胸外科
（1）胸壁軟組織良性瘤切除術；（2）胸腔閉式引流術；（3）膿胸開放引流術；（4）胸壁結合病灶清除術。
3、神經外科
（1）各種復雜頭皮外傷清創縫合術；（2）各種頭皮腫瘤切除術；（3）各種外生骨疣切除術；（4）經動脈穿刺化療術。
4、泌尿外科
（1）單純尿道手術；（2）除乙類手術外的前列腺其他手術。
5、骨科手術
（1）肌腱移位術、跟腱延長術；（2）手部腱鞘囊腫切除術；（3）拇指外翻矯形術；（4）閉合性骨折復位固定術；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術；（6）骨牽引術。
一級手術：
1、普通外科
（1）一次闌尾手術；（2）一次疝修補術；（3）體表腫瘤、異物摘除術；（4）痔核、痔瘺手術；（5）體表膿腫切開引流術。
2、心胸外科
（1）縱膈氣腫切開減壓術；（2）胸壁傷口清創縫合術。
3、神經外科
各種輕度頭皮外傷縫合術。
4、泌尿外科
（1）單純包皮環切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術。
5、骨傷科
（1）小關節脫位手法復位；（2）小關節腔切開引流術。
二、婦產科系統
四級手術：
（1）子宮癌根治術；（2）卵巢癌根治術；（3）復雜尿漏修補術；（4）外陰癌根治術；（5）各種疑難陰式手術；（6）各種人工陰道成形術；（7）各種難產的復雜手術；（8）新開展的各種手術；（9）診斷不明的探查術。
三級手術：
（1）除甲類以外的子宮、宮頸手術；（2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術；（3）外陰廣泛切除術；（4）簡單陰道、尿道修補術，單純性外陰切除術；（5）碎胎術、穿顱術；（6）腹膜外剖宮產術；（7）闊韌帶手術；（8）III度會陰裂傷縫合術；
二級手術：
（1）除甲類以外的附件手術；（2）除甲類以外的外陰手術；（3）古典式剖宮產手術、子宮下段剖宮產術；（4）宮外孕手術；（5）II度會陰裂傷縫合術。
一級手術：
（1）宮頸活檢；（2）上環、取環、人工流產術；（3）胎頭吸引術；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術；（6）巴氏腺囊腫切開術；（7）處女膜切開術；（8）II度以下會陰裂傷縫合術；（9）會陰側切術；（10）各種電凝術。
三、眼科手術
四級手術：
光學角膜移植術；（2）眼眶深部異物取出術；（3）玻璃體切割術；（4）人工晶體植入術；（5）眶內腫瘤摘除術；（6）眶內容剜除術；（7）復雜網膜脫離術；（8）新開展的各種手術。
三級手術：
（1）眼瞼再造術；（2）白內障囊外摘除術；（3）放射狀板層角膜切開術；（4）眼肌手術；（5）青光眼、白內障手術；（6）眼眶成形術；（7）眼瞼成形術；（8）玻璃體手術；（9）除甲類以外的晶體手術；（10）除甲類以外的框內手術；（11）除甲類以外的網膜手術；（12）除甲類以外的眼球手術；（13）淚囊、鼻腔吻合術。
二級手術：
除乙類以外的眼瞼手術；（2）除乙類以外的結膜、角膜手術；（3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。
四、耳鼻咽喉科系統
四級手術：
（1）喉癌根治術；（2）半喉切除術及發音重建術；（3）喉成形術；（4）鼻成形術；（5）內耳手術；（6）乳突根治術；（7）經開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術；（8）鼻咽癌手術。
三級手術：
（1）上頜骨切除術；（2）氣管、食管異物取出；（3）除甲類以外喉部手術；（4）鼓膜修補術；（5）面神經減壓術；（6）外耳道狹窄閉鎖整復術；（7）耳廓成形術；（8）蝶竇、篩竇手術；（9）鼻中隔手術；（10）除甲類以外乳突手術；（11）上頜竇根治術。
二級手術：
（1）扁桃體摘除（擠切）術；（2）腺樣體刮除術；（3）中下鼻甲部分切除術；（4）鼻甲封閉與電凝。
一級手術：
（1）咽鼓管通氣術；（2）上頜竇穿刺術；（3）鼓膜穿刺與切開術；（4）扁桃體膿腫的處理。
五、口腔頜面外科系統
四級手術：
（1）頒面部巨大組織缺損即刻修復器官再造術；（2）唇裂修復術及正中裂修復術；（3）巨大面部、頜面部神經纖維瘤切除術；（4）面神經手術；（5）涎腺瘺修補導管吻合術；（6）顳頜關節成形術；（7）頦胸瘢痕松解術；（8）腭腫物擴大切除術；（9）頦成形術；（10）頸淋巴結清除術；（11）上下頜前竇矯正術；（12）三叉神經周圍撕脫術。
三級手術：
（1）腮裂囊腫切除術；（2）上下頜骨各種手術；（3）腭裂修復術；（4）頜下腺摘除術；（5）腮腺腫瘤及腮腺切除術；（6）頜面部腫物切除術；（7）鼻唇畸形矯治術；（8）甲狀舌骨囊腫切除術；（9）除甲類以外的頜面部整形手術；（10）顴弓骨折復位術；（11)疑難的阻生齒拔除術；（12）牙齒再植術、移植術。
二級手術：
（1）口腔軟組織腫物切除術；（2）舌下腺摘除術；（3）頜下腺囊腫摘除術；（4）頦下、頜下囊腫摘除術；（5）舌系帶手術；（6）面部小瘢痕整復術；（7）面部黑痣手術；（8）上頜竇瘺管孔修補術；（9）腭裂修補術；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術。
一級手術：
（1）牙外傷結扎頜間固定術；（2）舌部外傷縫合術；（3）牙槽突整形術；（4）口外膿腫切開術；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折的固定；（7）牙齒拔除術；（8）殘根斷根拔除術。
十三、新技術、新項目準入管理制度
醫療新技術是指近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療新手段。
第一章 醫療新技術準入及管理
一、醫療新技術準入及臨床應用管理組織《醫療質量與安全管理委員會》全面負責新技術的準入及臨床應用管理工作；科室醫療質量與安全管理小組負責科室擬開展新技術的初審及新技術開展的日常監督工作；醫務科具體負責新技術的申報登記及新技術臨床應用情況的動態管理。
二、新技術準入管理
（一）醫療新技術準入管理按照衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求實行分類管理。具體分為：
第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。
第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。
第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：涉及重大倫理問題；高風險；安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。
（二）新技術準入必備條件
1．擬開展新技術應符合相應國家的相關法律法規和各項規章制度；
2．有衛生行政部門批準的相應診療科目；
3．擬開展新技術的主要人員為具有執業資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的專業人員；
4．有與開展該項新技術相適應的設備、設施和其他輔助條件，并具有相應的資質證明；
5．醫院《倫理委員會》審查通過；
6．新技術承擔科室及主要人員近3年相關業務無不良記錄；
7．有擬開展新技術相關的管理制度和質量保障措施；
8．符合衛生行政部門規定的其他條件。
（三）新技術準入審批流程
凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先需由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及具備相應的技術條件、人員和設施的基礎上，經科室集中討論和科主任同意后，填寫《開展新技術新項目申請表》（以下簡稱“申請表”）交醫務科組織審核和集體評估。
1．擬開展新技術屬一類技術的，科室填寫“審批表”向醫務科申請，由醫務科組織審核和集體評估，經分管院長批準后開展。
2．擬開展新技術屬二類技術的，由醫務科委托科室質量與安全管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步評估，形成可行性研究報告；提交醫務科后15個工作日內由醫務科組織《醫療質量與安全管理委員會》及《倫理委員會》專家評審；評審通過后由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳或省醫學會組織審核。審批通過后開展。
3．擬開展新技術屬三類技術，按照衛生部《第三類技術臨床應用能力技術審核申請及審核流程》進行申報審批。
（四）所需提交材料
開展二類、三類醫療技術時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告。報告內容包括：
1．醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；
2．開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；
3．該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應癥、禁忌癥、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；
4．開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；
5．醫學倫理審查報告；
6．其他需要說明的問題。
三、新技術臨床應用管理
（一）新技術分級評估
1．新技術審批通過后，由《醫療質量與安全管理委員會》組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫院相關專業專家3名）對新技術進行分級評估。
2．根據新技術的科學性、先進性、實用性等分為四個等級。
（1）特級新技術是指國際領先、國內首例，在國際醫學領域產生重大影響的技術；
（2）國家級新技術是指國內領先，在國內醫學領域產生重大影響的技術；
（3）省級新技術是指省內領先，在省內醫學領域產生重大影響的技術；
（4）院級新技術是指在我院首次開展的技術。
3．凡申請特級和國家級新技術的科室需提供正式查新檢索機構的查新證明。
（二）新技術臨床試用期質量管理
1．新技術臨床試用期間（為期3年），實行《醫療質量與安全管理委員會》、科室質量與安全管理小組及項目負責人三級管理體系。
2．《醫療質量與安全管理委員會》全面負責新技術的臨床應用管理，由醫務科負責具體工作，組織專家進行跟蹤評估，并建立技術檔案；科室醫療質量與安全管理小組督促醫療技術按計劃實施, 定期與醫務科聯系，確保醫療新技術順利開展；新技術負責人應對新技術的開展情況的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，并及時記錄，及時發現開展過程的安全隱患或技術風險，及時總結評估和提高。
3．醫院對新技術實行檔案管理，新技術均應建立技術檔案。其內容包括新技術審批表、相關證明材料、中期總結材料、結題總結材料與發表的相關論文等。
4．新技術必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術需由《醫療質量與安全管理委員會》批準并報醫務科備案。對不能按期完成的新技術，負責人必須向《醫療質量與安全管理委員會》提供詳細的書面材料說明原因，《醫療質量與安全管理委員會》有權力根據具體情況，對項目申請人提出質疑批評或處罰意見。
5．中期評估
新技術實施過程中每年進行一次總體評價。評價內容應包括：
（1）新技術開展總體進展情況，包括已開展的例數、完成的效果及完成預定目標的情況等；
（2）新技術開展過程中的管理情況，包括實施人員資質、設備與藥品、技術損害、告知義務履行情況，是否存在違規行為及采取的措施等；
（3）提出下一階段工作重點及應注意的問題。
6．結題總結
新技術試用期結束后1個月內由醫務科組織《醫療質量與安全管理委員會》針對新技術開展情況進行總結。評價內容基本同中期評估，但以評價新技術的社會效益為主。書寫結題報告并報醫務科存檔。
7．開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫療機構應用，經過相關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。
（三）暫停新技術臨床試用的情況
新技術臨床試用期間，發生下列情形之一的，應當立即暫停新技術臨床試用，由醫務科組織專家進行調查，調查情況報《醫療質量與安全管理委員會》討論，以決定是否恢復臨床試用。
1．發生重大醫療意外事件的；
2．可能引起嚴重不良后果的；
3．技術支撐條件發生變化或者消失的。
（四）新技術臨床試用期間鼓勵政策
1．新技術臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產生良好經濟和社會效益的新技術，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。
2．新技術獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術進行總結，填寫新技術評選申請表，上報醫務科參加醫院年度評比。醫務科每年年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫療質量管理委員會、醫院專家委員會采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵，與職稱晉升掛鉤，并向上級部門推介。
（五）新技術臨床試用期結束經醫療質量管理委員會、醫院專家委員會評估通過后，按照衛生部及省衛生廳的相關文件要求，在允許的情況下可進入常規技術管理范疇。
違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。
十四、臨床“危急值”報告制度和流程
一、危急值的概念
“危急值”是指某項或某類檢驗、檢查特別的異常結果，這種檢驗或檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態或需要當即處理的緊要時機，臨床醫生需要及時得到該項檢驗或檢查信息，迅速給予患者有效的干預、治療或作出決斷，否則就有可能出現患者生命終結、病情惡化、留下殘疾等嚴重后果。
二、危急值報告制度。
1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢驗（查）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、指標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢驗（查）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。
2、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后或當面通知后，應在臨床科室《危急值報告登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫生或當班醫生。
3、主管醫生或當班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查，并且關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。
4、主管醫生或當班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。
5、“危急值”報告制度的落實情況，納入醫院醫療質量考核。臨床科室要作好“危急值”的登記、處理、復核和溝通談話等工作，醫技科室要作好“危急值”的通知、登記、復核等工作。對于因為“危急值”報告制度執行不力而引發的醫療糾紛，依照責任性醫療糾紛對當事人進行處理。
6、對于尚未納入臨床“危急值”管理的各項檢驗和檢查指標，各醫技科室人員認為有必要及時通知相關科室的，實際通知后，應作好記錄。
7、各臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目需要增減，或 “危急值”標準需要修正，以及執行過程中發現制度的缺陷，請及時與醫務科聯系，以便逐步規范和完善。
三、檢驗科危急值報告管理特殊流程：
檢驗科會將過程中出現的危急值,嚴格按照危急值報告流程執行:
1、重復檢測標本,有必要時須重新采樣。
2、對于首次出現危急值的病人，操作者應及時與臨床聯系并告知檢驗結果，及檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名。
3、檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號.科室.床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢驗人員姓名等。
4、檢驗科應保留標本備查。
附：目前本院所擬臨床危急值項目和范圍
（一）、檢驗科檢查“危急值”報告范圍
|
檢驗項目 |
單位 |
低值 |
高值 |
備注 |
|
白細胞計數 |
109/L |
2.0 |
20 |
靜脈血、末梢血 |
|
紅細胞計數 |
1012/L |
3.7 |
5.1 |
靜脈血、末梢血 |
|
血紅蛋白含量 |
g/L |
內科＜50 外科＜70 |
220 |
靜脈血、末梢血（成人） |
|
80 |
|
靜脈血、末梢血（新生兒） |
||
|
血小板計數 |
109/L |
50 |
600 |
靜脈血、末梢血 |
|
APTT |
S |
|
70 |
血漿 |
|
PT |
S |
|
30 |
血漿 |
|
PTINR |
|
|
3.0 |
血漿 |
|
纖維蛋白原定量 |
g/L |
1 |
8 |
血漿 |
|
動脈血PaO2 |
mmHg |
50 |
|
動脈血 |
|
二氧化碳分壓 |
mmHg |
20 |
60 |
動脈血 |
|
碳酸氫根 |
mmHg |
15 |
40 |
動脈血 |
|
PH |
|
7.2 |
7.55 |
動脈血 |
|
鉀 |
mmol/L |
2.8 |
6.0 |
血清 |
|
鈉 |
mmol/L |
120 |
160 |
血清 |
|
氯 |
mmol/L |
80 |
125 |
血清 |
|
離子鈣 |
mmol/L |
0.76 |
1.68 |
血清 |
|
總鈣 |
mmol/L |
1.6 |
3.5 |
血清 |
|
葡萄糖 |
mmol/L； |
2.8 |
22.2 |
血清（成人） |
|
2.2 |
16.6 |
血清（新生兒） |
||
|
CK-MB |
U/L |
|
50 |
血清 |
|
CK |
U/L |
|
800 |
血清 |
|
LDH |
U/L |
|
1000 |
血清 |
|
TNI |
ug/L |
|
0.5 |
血清 |
|
血淀粉酶 |
U/l |
|
500 |
血清 |
|
肌酐 |
μmol/L |
|
400 |
血清 |
|
尿素 |
mmol/L |
|
22 |
血清 |
|
心梗標志物 |
陽性 |
|||
|
細菌培養及藥敏 |
培養出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌。 |
|||
|
大便培養 |
大便沙門氏菌屬、志賀氏菌屬、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌陽性。 |
|||
|
無菌部位標本細菌培養 |
血液、尿液、骨髓、腦脊液、胸腹水、關節穿刺液培養陽性；痰結核桿菌涂片、腦脊液涂片陽性。 |
|||
（二）心電圖檢查“危急值”報告范圍
心臟停搏；急性心肌梗死；致命性心律失常
包括心室撲動、顫動；室性心動過速；
多源性、R-onT室性早搏；二聯律：三聯律；
預激綜合征伴快速心室率、心房顫動；
二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上AVB；大于3秒的心室停頓。
心室率大于180次/分的心動過速；
心室率小于45次/分的心動過緩；
大于2秒的心室停搏。
（三）影像檢查“危急值”報告范圍
普放
氣胸，肺壓縮50%以上，尤其是張力性氣胸
氣管異物
心包填塞、縱膈擺動
嚴重腸梗阻
椎體粉碎性骨折
多發肋骨骨折合并血氣胸
CT、MRI
肺栓塞、肺梗死；氣管、支氣管異物
急性出血壞死性胰腺炎
胃肝脾腎腸等腹腔臟器破裂或出血
嚴重腸梗阻；急性膽道梗阻
診斷急性大面積腦梗死（范圍一個腦葉或腦干）
腦疝（中線結構移位超過1厘米）
顱內出血；頜面部或顱底骨折；復查出血或梗塞加重
嚴重復合傷；眼眶內異物；眼眶及內容物破裂骨折
多發肋骨骨折合并血氣胸；多發性骨盆骨折
急性主動脈夾層動脈瘤
（四）超聲檢查“危急值”報告范圍
急性外傷表明肝脾腎等臟器破裂
疑為宮外孕或黃體破裂伴腹腔出血
胎兒宮內窘迫，胎心率大于160次/分或小于120次/分
大量心包積液伴心包填塞
胎盤早剝；前置胎盤大出血
急性出血壞死性胰腺炎
主動脈夾層動脈瘤
眼眶內異物；眼眶內出血
（五）病理科“危急值”報告范圍
快速檢查為惡性腫瘤，需切除器官者
快速檢查與臨床診斷不符
快速檢查與石蠟結果不符
標本病變與臨床描述不符
（六）內鏡室“危急值”報告范圍
消化道活動性大出血
消化道穿孔
十五、病歷書寫規范與管理制度
病歷書寫基本規范（2010版）
基本要求
病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
門（急）診病歷書寫內容及要求
門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
住院病歷書寫內容及要求
住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1、發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2、主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4、發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。
5、發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。
1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。
3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
（九）初步診斷是指經主治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。
病歷特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。
由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期，小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬手術方式、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
（十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或副主任醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。
第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前。經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。
第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚、每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
打印病歷及要求
第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等），打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。
第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
其他
第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫
發【2001】286號）的規定書寫。
第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（1994年衛生
部令第35號）有關規定執行。
第三十六條 中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。
第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。
第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。
病歷書寫制度
一 、一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
二 、病歷書寫醫師簽全名。
三 、病歷一律用中文和醫學術語書寫，疾病和手術分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。
四 、病歷中術前談話、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。
五、病歷具有法律效力，書寫中如出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責。
六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后24h內完成。實習醫師、進修醫師或未取得執業醫師資格的本院醫師書寫的病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。
七、首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，必須由取得執業醫師資格的本院醫師書寫。其內容包括病史特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。
八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。
九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄
十、階段小結：①第1次階段小結應在住院后4周完成；②以后每個月寫1次階段小結。
十一、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。
十二、死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，內容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經過、搶救經過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。
十三、死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。
十四、凡做尸檢者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。
病歷回收制度
一 、 所有病歷執行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內（工作日時間）住院病歷應回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節等長假可適當順延，但應在正常上班第1日歸檔。
二 、部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結果回報后前往病案室將病歷補充完整。
三 、 死亡患者病歷要求執行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行《病歷借閱制度》中相關規定。
四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區進行病歷回收工作。
五、各病區在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規定時間內將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內病歷時間為準。
六、所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。主任醫師首頁部分的簽字可在1周內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。
七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。
病歷借閱制度
一 、病歷屬于醫院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。
二 、患者無權借閱及攜帶本人病歷。
三 、其他醫療機構無權借閱醫院病歷。
四 、所有借出病歷1周內必須歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。其中醫務處、醫保辦、物價辦調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。
五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。
六、病歷封閉式管理中根據特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。
1、 醫院經治醫師調閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經治醫師，如為非經治醫師或實習（進修）醫師，則須持有經治醫師簽字的借條，執行雙方簽字制后方可借閱。
2 、進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫師，如為實習醫師或進修醫師則執行雙簽字制后方可借閱。
3 、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫務處蓋章的借閱申請方可借閱。
七、除第六條規定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況：
1 、病歷的返回完善。
2 、護理部及各病區護士（長）對護理記錄進行質控檢查。
3 、藥學部查閱相關資料。
4 、醫保辦、物價辦質控檢查。
5 、所有病歷復印工作。
6 、研究生課題研究需持有導師（醫院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。
7 、本院醫師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內進行，且只能查閱本人經治患者的病歷。
8 、除此之外未說明的其他情況。
八 、對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現此類情況，經核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。
十六、抗菌藥物分級管理制度
一、醫院實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。
（一）非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。
（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用并避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。
二、具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作領導小組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床醫師擔任。緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量。
三、堅持合理應用抗菌藥物的原則：
1、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗菌藥物。
2、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征。
3、制訂個體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時間、途徑等。
4、密切觀察病人有無正常菌群失調，及時調整抗菌藥物的應用。
5、注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥物的費用支出。
四、各臨床醫生應掌握抗菌藥物的有關知識，堅持遵循“三先三后”的原則，既先用“一線”抗菌藥物，后用“二、三線”抗菌藥物；先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥，結合病情，合理用藥。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細分析記錄。
五、護士應熟悉了解各種抗菌藥物的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，并及時記錄及報告醫生。
六、藥劑科應定期為臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。每月統計抗感染藥物消耗量，計算抗感染藥物使用率，每月公布抗菌藥物的前十位。每季度對抗生素應用匯總統計分析，指導合理應用抗生素。同時，所有數據上報醫務科及分管領導及存檔。
七、醫務科、藥劑科要定期組織業務學習，以提高醫生合理使用抗菌藥物的水平。
十七、臨床用血審核制度
第一條 為加強我院臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫療質量，根據《中華人民共和國獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》，制定本制度。
第二條 醫院加強臨床用血管理，將其作為醫療質量管理的重要內容，完善組織建設，建立健全崗位責任制，制定并落實相關規章制度和技術操作規程。
第三條 醫院成立臨床用血管理委員會，負責本院臨床合理用血管理工作。主任委員由院長擔任，成員由醫務科、護理部、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、手術室等部門負責人組成。醫務科、輸血科等部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。
第四條 臨床用血管理委員會的職責：
（一）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂本院臨床用血管理的規章制度并監督實施；
（二）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程；
（三）定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；
（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和持續改進措施；
（五）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；
（六）承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他臨時任務。
第五條 醫院設立輸血科，其主要職責是：
（一）建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；
（二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據血站供血的預警信息和血液庫存情況協調臨床用血；
（三）負責血液預訂工作；
（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；
（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；
（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；
（七）參與臨床用血不良事件的調查；
（八）根據臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術；
（九）承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他任務。
第六條 醫院加強臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規范，并保證落實。
第七條 醫院只能使用衛生行政部門指定血站提供的血液。如因科研需要用血報省衛生廳核準。
第八條 醫院積極配合血站建立血液庫存動態預警機制，保障臨床用血需求和正常醫療秩序。
第九條 醫院科學制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。
第十條 醫院接收血站發送的血液后，應當對血袋標簽進行核對，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內。
血袋標簽核對的主要內容是：
（一）血站的名稱；
（二）獻血編號或者條形碼、血型；
（三）血液品種；
（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；
（五）有效期及時間；
（六）儲存條件。
禁止使用血袋標簽不合格的血液。
第十一條 醫院在輸血前應進行嚴格查對。
第十二條 醫務人員應當認真執行臨床輸血技術規范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。
第十三條 醫院建立臨床用血申請、審批制度。
同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。
同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。
同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務科批準，方可備血。
以上第二款、第三款和第四款規定不適用于急救用血。
第十四條 在輸血治療前，醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。
因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經院領導或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。
第十五條 醫院積極推行節約用血的新型醫療技術。
適時開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規范，提高合理用血水平，保證醫療質量和安全。
第十六條 醫院積極推行成分輸血，保證醫療質量和安全。
第十七條 醫院加強無償獻血知識的宣傳教育工作，規范開展互助獻血工作。
第十八條 醫院根據國家有關法律法規和規范建立臨床用血不良事件監測報告制度。臨床發現輸血不良反應后，應當積極救治患者，及時向醫教科、護理部報告，并做好觀察和記錄。
第十九條 醫院制訂應急用血工作預案，應急用血必須及時向醫院職能部門報告，10日內將情況報告縣級衛生行政部門。
第二十條 醫師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。
第二十一條 醫院建立培訓制度，加強對醫務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將臨床用血相關知識培訓納入繼續教育內容。新上崗醫務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。
第二十二條 醫院建立科室和醫師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫務人員工作考核指標體系。
第二十三條 醫務人員違反臨床用血管理規定，按我院醫療質量考核標準進行處罰。構成犯罪的，移交司法機關，依法追究刑事責任。
第二十四條 本制度自2012年8月1日起施行。原來與本辦法相關的管理規定廢止。
十八、醫院信息安全管理制度
一、計算機設備管理制度
1、計算機的使用者要保持清潔、安全、良好的計算機設備工作環境，禁止在計算機應用環境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設備安全的物品。
2、非本單位技術人員對我單位的設備、系統等進行維修、維護時，必須由本單位相關技術人員現場全程監督。計算機設備送外維修，須經醫院信息部門負責人批準。
3、嚴格遵守計算機設備使用、開機、關機等安全操作規程和正確的使用方法。 任何人不允許帶電插撥計算機外部設備接口，計算機出現故障時應及時向電腦管理人員報告，不允許私自處理或找非本單位技求人員進行維修及操作。
二、操作員安全管理制度
（一）操作代碼（工號）是進入各類應用系統進行業務操作、分級對數據存取進行控制的代碼。操作代碼分為系統管理代碼和一般操作代碼。代碼的設置根據不同應用系統的要求及崗位職責而設置；
（二）系統管理操作代碼的設置與管理
1、系統管理操作代碼必須經過醫院授權取得；
2、系統管理員負責各項應用系統的環境生成、維護，負責一般操作代碼的生成和維護，負責故障恢復等管理及維護；
3、系統管理員對業務系統進行數據整理、故障恢復等操作，必須有其上級授杈；
4、系統管理員不得使用他人操作代碼進行業務操作；
5、系統管理員調離崗位，上級管理員（或相關負責人）應及時注銷其代碼并生成新的系統管理員代碼；
(三) 一般操作代碼的設置與管理
1、一般操作碼由系統管理員根據各類應用系統操作要求生成，應按每操作用戶一碼設置。
2、操作員不得使用他人代碼進行業務操作。
3、操作員調離崗位，應及時報告系統管理員注銷或者更改其代碼權限。
4、操作員不得在不同電腦上同時登陸醫院操作系統（特殊情況除外）。在不使用醫院系統的時候務必及時退出（下線）。
三、密碼與權限管理制度
1、密碼設置應具有安全性、保密性，不能使用簡單的代碼和標記。密碼是保護系統和數據安全的控制代碼，也是保護用戶自身權益的控制代碼。密碼包括用戶密碼和操作密碼，用戶密碼是登陸系統時所設的密碼，操作密碼是進入各應用系統的操作員密碼（醫院信息系統的密碼是沒有分別設置的）。密碼設置不應是名字、生日，重復、順序、規律數字等容易猜測的數字和字符串。
2、密碼應定期修改，間隔時間不得超過一個月，如發現或懷疑密碼遺失或泄漏應立即修改，并在相應登記簿記錄用戶名、修改時間、修改人等內容。
3、有關密碼授權工作人員調離崗位，有關部門負責人須指定等人接替并對密碼立即進行修改或刪除用戶，同時在“密碼管理登記簿”中登記。
4、運行維護部門需指定專人負責計算機病毒的防范工作，建立本單位的計算機病毒防治管理制度，經常進行計算機病毒檢查，發現病毒及時清除。
5、營業用計算機未經有關部門允許不準安裝其它軟件、不準使用來歷不明的載體（包括軟盤、光盤、移動硬盤等）。
6、機房與工作站區嚴禁吸煙、吃東西（特別是液體食物）、會客、聊天等。不得進行與業務無關的一切活動。嚴禁攜帶液體和食品進入機房，嚴禁攜帶與上機無關的物品，特別是易燃、易曝、有腐蝕等危險品進入機房。
7、機房工作人員嚴禁違章操作，嚴禁私自將外來軟件帶入機房使用。
8、嚴禁在通電的情況下拆卸，移動計算機等設備和部件。
9、定期檢查機房消防設備器材。
10、機房內不準隨意丟棄儲蓄介質和有關業務保密數據資料，對廢棄儲蓄介質和業務保密資料要及時銷毀（碎紙），不得作為普通垃圾處理。嚴禁機房內的設備、儲蓄介質、資料、工具等私自出借或帶出。
11、主機設備主要包括：服務器、路由器、交往機和業務操作用PC機等。在計算機機房中要保持恒溫、恒濕、電壓穩定，做好靜電防護和防塵等項工作，保證主機系統的平穩運行。服務器等所在的主機要實行嚴格的門禁管理制度，及時發現和排除主機故障，根據業務應用要求及運行操作規范，確保業務系統的正常工作。
12、定期對空調系統運行的各項性能指標（如風量、溫升、濕度、潔凈度、溫度上升率等）進行測試，并做好記錄，通過實際測量各項參數發現問題及時解決，保證機房空調的正常運行。
13、訓算機后備電源(UPS)除了電池自動檢測外，每年必須充放電一次到兩次。
14、計算機及系統運行中發現問題請及時向管理員報告，及時處理并登記。管理員處理時限過長或者無信息回饋，影響正常操作請向分管領導投訴。
